Crise dans le secteur de la santé: Dépasser le débat politicien
Après dix semaines de grèves dans les hôpitaux et centres de santé parfois sans service minimum, médecins, infirmiers, garçons et filles de salle ont fini par reprendre service. La situation a inspiré une réflexion de l’abbé Jean Joachim Adjovi qui a fait l’état des lieux du secteur en levant un coin de voile sur les approches de solution pour la prise en charge des populations les plus démunies.
La crise économique participe d’une dépression réelle pour ceux qui en paient les conséquences sociales, d’une inquiétude croissante pour des institutions comme les centres de santé et les hôpitaux publics notamment pour son personnel qui vit mal les limites des finances publiques. En effet, l’arbitrage budgétaire actuel ne semble pas correspondre à ses aspirations. Et le soutien de l’opposition parlementaire en quête de légitimité risque non seulement de rendre plus difficiles les négociations entre les partenaires sociaux mais surtout ne permet pas de débattre sereinement sur la révision nécessaire d’une politique de santé mise en place depuis une vingtaine d’années et qui marque le pas en ce moment. Dans les lignes qui suivent nous nous proposons de faire l’état des lieux du système de santé puis nous explorerons de nouvelles pistes pour une prise en charge sanitaire de l’ensemble de la population notamment les plus démunis afin de dépasser le débat politicien actuel.
Une situation alarmante
Un système de santé est un ensemble d’organisations, d’institutions et de ressources visant à améliorer la santé de la population. On distingue généralement deux grands éléments dans ce système : la production et le financement des soins. La production des soins concerne la manière dont les soins sont donnés. Au Bénin, l’architecture générale du système de santé comprend un découpage administratif à trois niveaux : central ou national, intermédiaire ou départemental, périphérique. Ceux-ci sont coordonnés en une pyramide sanitaire dont l’objectif est d’assurer la couverture en infrastructures sanitaires au Bénin à travers le centre national hospitalier, les centres hospitaliers départementaux, les zones sanitaires, les centres de santé communaux et les centres de santé d’arrondissement. A ceux-ci, il faut ajouter les centres de santé cliniques ou hôpitaux privés. Selon les statistiques nationales, on comptait en 2000 un total de 1302 formations sanitaires (671 publics et 631 privées) contre 1073 en 1997, soit une progression de 21%. Pour la même période, les lits d’hôpitaux sont passés de 3973 à 6684, soit un accroissement de 68%. Au cours de la même année, on a dénombré un total de 933 médecins dont 356 au public et 577 au privé. Toutefois, l’on observe des disparités régionales dans la répartition du personnel de santé. Seuls les départements de l’Atlantique et du littoral ont un ratio inférieur à 10 000 habitants par médecin. La situation est même très alarmante dans les départements de l’Atacora/Donga et du Borgou/Alibori avec respectivement 46861 et 18532 habitants par médecin. Précisons aussi que 62% des médecins interviennent dans le secteur privé.
En outre, l’accessibilité aux établissements de santé demeure une préoccupation majeure pour la plupart des béninois. Si 51% des femmes habitent à proximité d’un hôpital, 13% d’entre elles doivent parcourir 30 kilomètres ou plus pour accéder aux centres de santé. Cette proportion est plus importante en milieu rural qu’en milieu urbain. Notons aussi que la couverture en infrastructure sanitaire s’est améliorée depuis une dizaine d’années dépassant le taux de 80%. Pour autant, l’évolution positive de l’accessibilité géographique n’a pas eu une incidence sensible sur le taux de fréquentation des établissements sanitaires. En effet, la moyenne de fréquentation des centres de santé n’est que de 36%. Une telle désaffection s’explique par les limites du mode de financement actuel de notre système de santé.
Un bouquet en dents de scie
Le financement des soins définit la manière dont les dépenses de santé sont gérées. Il existe au Bénin plusieurs sources de financement des dépenses de santé. Le financement du secteur privé est assuré en grande partie par les recettes générées par les services offerts et par les fonds propres des initiatives privées. Quant au financement public des dépenses de santé, il est assuré essentiellement par les ressources du budget national et les ressources issues des prestations des services du centre de santé. La ligne budgétaire concernant les dépenses de santé est assurée essentiellement par deux recettes. La première – d’origine fiscale - est destinée à la couverture des dépenses de fonctionnement et d’investissement du secteur de la santé. La seconde – fruit de la coopération bilatérale et multilatérale – est affectée à la réalisation des infrastructures et à l’acquisition des équipements sanitaires. Malgré l’évolution en dents de scie du budget santé de l’Etat béninois, l’on a observé, depuis 2000, que la part des ressources internes est passée de 58% à 82% des finances publiques en 2005. Aussi la part des finances publiques allouée aux dépenses de santé n’a-t-elle pas connu une évolution linéaire. Ainsi, pour la même période on est passé de 9,17%. en 2000 à 7,92% en 2005 avec 9, 81% de part du budget national en 2003. De fait, le budget santé par habitant a connu une nette progression à partir de 2000. Il est passé de 1 145F CFA en 1997 à 6 428 FCFA en 2001. Il faut saluer ici l’effort de tous les gouvernements tendant à améliorer la qualité de vie des populations alors que les ressources externes sont en constantes diminutions.
Cependant l’Etat n’a pas supporté seul cette désaffection des partenaires au développement. En effet, celui-ci a recentré son effort autour des soins de santé primaires et a transféré les dépenses de santé aux communautés à la base. Autrement dit, la nouvelle politique de financement de la santé au Bénin promeut le partage des charges entre l’Etat et les ménages. Dans cette optique et conformément au décret n° 2001-422 du 17 octobre 2001 portant attributions, organisation et fonctionnement du Ministère de la Santé Publique, le financement public de la santé concerne les infrastructures sanitaires publiques de l’Etat et le fonctionnement du ministère y compris les salaires des agents de santé. Cette rémunération est inférieure à celle des secteurs privés à but lucratif et confessionnels. En sorte que l’on a observé deux phénomènes dans la corporation. D’une part, une revendication salariale traduite par les différentes primes querellées en ce moment, et d’autre part, le double emploi qui prend deux formes. La première consiste pour un agent de santé employé dans le secteur public à mettre ses compétences au service des établissements privés à but lucratif ou confessionnel. La seconde consiste à se mettre en association avec d’autres collègues pour créer des structures formelles ou informelles d’offre de services et soins médicaux divers. Il faut préciser que le Bénin ne dispose pas encore aujourd’hui d’un régime public d’assurance maladie et la signature d’un contrat avec les compagnies privées est une option individuelle résultant du niveau de revenu. En outre, le système public béninois de prévoyance sociale assure une couverture limitée aux salariés des secteurs privé et public – 5% de la population active - excluant de fait la population active du secteur agricole (55%) et artisanal (40%).
Trois options pour garantir le droit de santé
Une telle situation d’inégalité structurelle pose (à nouveaux frais) la question du devoir constitutionnel de l’Etat d’œuvrer à la protection sanitaire de tous les citoyens béninois. « La personne humaine est inviolable. L’Etat a l’obligation de la respecter et de la protéger. Il lui garantit un plein épanouissement. A cet effet, il assure à ses citoyens l’égal accès à la santé, l’éducation, à la culture, à l’information, à la formation professionnelle et à l’emploi» (art 8 de la constitution du 11 décembre 1990). Il n’est donc plus possible d’entretenir des inégalités qui laissent des familles totalement démunies en face de la maladie et de l’accident…. Car la protection sanitaire est une condition et un facteur de développement. Il urge que nous mettions en place un système universel qui non seulement améliore la santé de la population mais aussi réponde efficacement aux demandes des malades en termes de coûts et encore plus d’équité. Autrement dit, personne ne devrait être exclu du système et les contributions au financement des soins devraient être réparties d’une manière juste.
Au regard de l’instabilité actuelle de notre système de santé caractérisée par la dimension aléatoire de son financement, par l’inaccessibilité financière des populations et par le faible taux de fréquentation des établissements de santé, nous voulons suggérer, pour terminer, trois options économiques susceptibles de garantir le droit de la santé. La première option consisterait à combiner financement public et production dans le secteur public. Les services de santé seront accessibles à tous gratuitement et le budget de l’Etat définira directement le montant des ressources consacrées à la santé à mobiliser par l’impôt progressif. Une deuxième option pour l’organisation du système de soins est de combiner financement public par l’impôt et production privée des services de santé par la médecine libérale. En effet, le financement direct par le budget de l’Etat permet de contrôler les dépenses, et donc, bien que la médecine soit libérale, les problèmes de paiement par une tierce partie sont limités par la régulation sur les types de soins remboursés et sur le montant des remboursements. Enfin, la troisième option envisage un financement public par la sécurité sociale (et non l’impôt) et une production des soins courants par le secteur privé. Il s’agit d’une couverture (presque) universelle.
La volonté affichée par les gouvernements successifs de notre pays, depuis la Conférence nationale de 1990, est de répondre à l’impératif constitutionnel d’une couverture géographique et financière de l’ensemble de la population. Dans la réalité, la rationalité des dépenses publiques conformément à l’orthodoxie budgétaire et la rationalité des comportements des ménages semblent retarder l’atteinte d’un tel objectif. Mais l’universalisation, même progressive, du système de santé béninois nous paraît indispensable pour garantir l’égalité des chances au sein de la société béninoise.
Jean Joachim Adjovi
Archevêché de Cotonou
